入會申請表

申請加入苗栗縣語言治療師公會應具備資料

1. 入會申請表(如下表)一份

2. 二吋照片一張

3. 語言治療師證書影本一份

4. 在職證明書一份 (驗畢退還)

5.身份證正反面影本一份 

苗栗縣語言治療師公會入會申請表  收件日期：民國　　年　　月　　日

姓 名

(中文)

性別

出生日期

(英文同護照)

身份證字號

語言治療師 考試應考資格

院校或研究所名稱

主修科系所

畢業年度

(大專)

民國      年

(研究所)

民國      年

(最高學歷)

民國      年

語言治療師證書：                 字號 (民國         年取得)

執業 專長

□小兒 □成人 □學校 □教學 □______________

現職或 擬執業機構 (無執業者免填)

機 構 名 稱

科  室

職  稱

到職日期

工作主類

通訊資料

戶籍地址

□□□

住家電話

(  )

通訊地址

□□□

手機

現職地址

□□□

傳真電話

(  )

辦公室電話

(  )                 分機：

電子信箱

是否曾加入其他語言治療師公會：c否　c是：

退會原因：

是否曾加入本公會：c否　c是

退會原因：

照片黏貼處 （二吋正面半身脫帽近照）

本申請表及附件資料均經申請人按實申報無誤，如有不實或不法之情事，本會得要求申請人更正資料及按本會章程予以處分，若涉及相關法律責任，均由申請人負責。 　　此致 苗栗縣語言治療師公會 　　　　　　　　申請人：　　　　　　　　（簽章） 申請日期：中華民國　　年　 　月　 　日

備註：1.工作主類：是指現職從事最主要的工作項目，例如：小兒、成人、學校、教學、其他（註明）等。 2.戶名：苗栗縣語言治療師公會 。劃撥帳號：22716009。 3.本會入會費新台幣2000元整。年會費新台幣5000元整。

審查紀錄（以下由本會填寫）

資料檢核

o國民身份證正反面影本一份    o語言治療師證書正反面影本一份      　o畢業證書影本一份      　   　   o劃撥收據影本一份 o二吋正面半身脫帽近照二張（一張黏貼於申請表，餘一張浮貼） o需補填資料：　　　　　　　　　         　 承辦人員簽名：　　　　　　　　　 o需補附件資料：　　　　　　　　          　檢核日期：　　年　　月　　日 o移交審查　　　　　　　　　　　　          移交日期：　　年　　月　　日

審查結果

o符合入會資格    　o不符合入會資格 會員編號：　　　　　　    審查委員簽名：　　　　　　　　 入會日期：　  　年　  　月　  　日　  　理事會追認日期：  　　年  　　月　  　日