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2015年7月16日 星期四

入會申請表

苗栗縣語言治療師公會入會申請表  收件日期:民國  年  月  日


姓 名
(中文)
性別

出生日期

(英文同護照)
身份證字號

語言治療師
考試應考資格
院校或研究所名稱
主修科系所
畢業年度
(大專)

民國     
(研究所)

民國     
(最高學歷)

民國     
語言治療師證書:           字號 (民國       年取得)
執業
專長
小兒成人
學校教學 □______________

現職或
擬執業機構
(無執業者免填)
機 構 名 稱
 
 
到職日期
工作主類





通訊資料
戶籍地址
□□□
住家電話
(  )
通訊地址
□□□
手機

現職地址
□□□
傳真電話
(  )
辦公室電話
(  )                 分機:
電子信箱

是否曾加入其他語言治療師公會:c否 c是:          
退會原因:
是否曾加入本公會:c否 c
退會原因:
照片黏貼處
(二吋正面半身脫帽近照)
  本申請表及附件資料均經申請人按實申報無誤,如有不實或不法之情事,本會得要求申請人更正資料及按本會章程予以處分,若涉及相關法律責任,均由申請人負責。
  此致
苗栗縣語言治療師公會
        申請人:        (簽章)
申請日期:中華民國  年   月   日
備註:1.工作主類:是指現職從事最主要的工作項目,例如:小兒、成人、學校、教學、其他(註明)等。
2.戶名:苗栗縣語言治療師公會 。劃撥帳號:22716009
3.本會入會費新台幣2000元整。年會費新台幣5000元整。    
審查紀錄(以下由本會填寫)
資料檢核
o國民身份證正反面影本一份    o語言治療師證書正反面影本一份       o畢業證書影本一份              o劃撥收據影本一份
o二吋正面半身脫帽近照二張(一張黏貼於申請表,餘一張浮貼)
o需補填資料:                    承辦人員簽名:         
o需補附件資料:                   檢核日期:  年  月  日
o移交審查                      移交日期:  年  月  日
審查結果
o符合入會資格     o不符合入會資格
會員編號:          審查委員簽名:        
入會日期:    年    月    日    理事會追認日期:    年    月    日

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